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Primun non nocere: La virtud del ‘no hacer’ en medicina

Dr. Juan José Bretón García, Especialista en Medicina Interna, Neumología y Oncología Médica

Se atribuye a Hipócrates este consejo, que llama  a la prudencia en la práctica del arte médico, en una época en que los tratamientos podían ser tan nocivos o más que la propia enfermedad. No es así actualmente, con una extensa y variada farmacopea y  numerosas técnicas  quirúrgicas, invasivas  y no invasivas. La tentación de utilizar este arsenal en situaciones dudosas, es muy fuerte. A la vista de esta tendencia, diversos organismos, como el Choosing wisely estadounidense y el Do not do del NICE británico comenzaron a emitir hace más de diez años una serie de recomendaciones de qué no hacer en varias situaciones clínicas, basadas en la evidencia científica. En España, la  Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), junto al Ministerio de Sanidad y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud comenzaron una actividad similar en 2013: El Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas, cuyos fines son evitar la iatrogenia, disminuir la variabilidad en la práctica clínica, difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados y llamar a la población a la utilización adecuada de recursos sanitarios. Hasta la fecha se han adherido a esta iniciativa cerca de cincuenta sociedades científicas, siendo su coordinador actual Javier García Alegría.

Pero con estas guías únicamente se resuelve la parte técnica del problema, ya que no basta con disponer de un listado de medidas no indicadas  en determinadas situaciones, aunque ello pueda sustentar nuestra decisión; en la profesión médica, la ausencia de opciones terapéuticas genera una importante ansiedad, tanto en el paciente como en el médico que le asiste, que en ocasiones teme quedar como incompetente. Es entonces cuando se puede recurrir a prescripciones que se sabe o se sospecha ineficaces o a efectuar técnicas diagnósticas poco eficientes, generalmente con fines dilatorios y buscando quizá un efecto placebo. Para los especialistas que tratan pacientes con cáncer o procesos degenerativos esto constituye un problema diario. A la hora del acto médico que relaciona estrechamente al profesional con el paciente,  a veces de modo muy estrecho, es preciso poseer un arte que no se prodiga, lamentablemente: la empatía, que implica el conocimiento de habilidades de comunicación que fundamenten  nuestra convicción de no hacer. Debe evitarse que el “no hacer” provoque una sensación de desamparo en el paciente. Es fundamental recordar  que la ausencia de principios activos o técnicas eficaces nunca  quiere decir que no haya “nada” que hacer: siempre hay algún medio de aliviar el sufrimiento y  mejorar la calidad de vida.  Es en este terreno donde los equipos de cuidados continuos y paliativos juegan un importante papel. También ayudan las medidas psicológicas o de fisioterapia, a menudo relegadas a momentos puntuales, cuando tan relevantes son para logar bienestar. Y en todo momento deberíamos mantener una comunicación honesta y franca con el enfermo, ofreciendo nuestro consejo y acompañamiento hasta los últimos momentos.  Otro aforismo de Claude Bernard lo resume: Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre.

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