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“La inmunoterapia está cambiando radicalmente las expectativas de tumores de inicialmente mal pronóstico”

Entrevista a la Dra. Casas

1. ¿Cuáles son las claves o pautas que nos recomienda para prevenir un cáncer?

Lo más importante para prevenir el Cáncer es llevar unos hábitos de vida saludables. Estos hábitos sirven también para la prevención de muchas otras enfermedades crónicas. Además, hay una serie de medidas preventivas que sirven para diagnosticar el cáncer más precozmente o detectarlo en estadios muy incipientes.

El Código Europeo contra el Cáncer (CECC) es nuestro referente en Prevención del Cáncer. Fue una iniciativa de la Comisión Europea en 1987. A través de sucesivas revisiones, se mantiene aún vigente. Más de la mitad de los tumores podrían evitarse siguiendo estas normas.

Algunas de las principales recomendaciones hacen referencia al  tabaco y al alcohol.   El tabaco es la causa de más del 50% de los canceres de pulmón y muchas otras enfermedades. Trabajar activamente para que las personas dejen de fumar y  para que los jóvenes no inicien este hábito es un objetivo de primer orden. Desgraciadamente en España, hemos vuelto al número  de fumadores que había antes de la promulgación de la Ley Antitabaco (2006) y esto es muy dañino. El crecimiento del  cáncer de pulmón por esta causa en mujeres, es alarmante. Es necesaria una mayor implicación de la Sociedad en general y de la Administración Sanitaria para combatir el tabaco. Junto al tabaco va unido el consumo de alcohol. Las recomendaciones son moderar el consumo de albohol o incluso eliminarlo. Se ha demostrado que favorece el desarrollo de muchos tipos de cáncer incluido cáncer de hígado, de esófago, de mamas etc.,   

Otra recomendación muy importante es mantenerse físicamente activo. Evitar el sedentarismo y la obesidad así como hacer una dieta equilibrada rica en fibra, incluyendo mucha fruta y verdura.   

 

2. ¿Cuáles son los más difíciles de superar y de curar?

El panorama del cáncer ha cambiado de forma radical en los últimos 50 años. Una de las razones más poderosas consiste en la subdivisión de los diferentes tipos de tumores en grupos con características similares. Esto hace que cada vez podamos hablar menos en términos generales del pronóstico del cáncer en una localización concreta ya que va a depender de las características específicas que tenga.  Los progresos en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer han ido acelerándose de forma que estos últimos 10-15 años están dando paso a una Oncología Moderna que cada vez se fundamenta mas en las  características genómicas y moleculares de los tumores.  Por eso el avance en  cáncer no es homogéneo. En algunos tipos de cáncer dentro del grupo de las leucemias y los linfomas podemos hablar de tasas de curación próximas al 100%. En cáncer de mama ha habido importantes progresos gracias al diagnóstico cada vez más precoz, sofisticación tecnológica diagnóstica y terapéutica y nuevos fármacos. Aún así,  casi un 30 % de las pacientes fallecen todavía por metástasis. En tumores  de muy mal pronóstico hasta ahora como el cáncer de pulmón o el melanoma metastásico se están consiguiendo logros fundamentales en supervivencia y calidad de vida, gracias al conocimiento de características biológicas de algunas células tumorales  que actúan como dianas terapéuticas y frente a las que se dirigen fármacos específicos. Otro avance importantísimo ha sido la Inmunoterapia que está cambiando radicalmente las expectativas de muchos de estos tumores inicialmente de mal pronóstico, como melanoma metastásico, cáncer de pulmón, riñon, vejiga etc.,    

 

3. Radioterapia o quimioterapia ¿Qué factores influyen a la hora de que el especialista se decante por un tratamiento u otro? 

Los pilares del tratamiento del cáncer se han basado en la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia por este orden de aparición a lo largo de la historia.  La característica tradicional ha sido que cada localización se trataba de una determinada forma atendiendo a su estadio o fase de la enfermedad y características morfológicas del tumor. En el fondo, dependiendo del órgano afectado, prácticamente todos los pacientes se trataban igual. Con los años estos tres tipos de tratamiento se han perfeccionado y se han ido combinando de forma que permiten tratamientos quirúrgicos menos radicales como en el caso de la aplicación de Quimioterapia y  Radioterapia Neoadyuvantes etc., procedimientos menos cruentos como la biopsia del ganflio centinela en cáncer de mama que puede evitar la radioterapia y la linfadenectomia etc.,   Sin embargo en la actualidad el manejo terapéutico de los tumores esta cambiando 360º  debido al uso cada vez más amplio de Biomarcadores y al conocimiento de las características genómicas intrínsecas de cada tumor. Los tests genómicos, las técnicas de secuenciación, la biopsia liquida etc., nos permiten un conocimiento más preciso y una monitorización de la evolución del tumor. Por esta razón, el tratamiento puede ir  adaptándose a lo largo del curso de la enfermedad, incluso en el mismo órgano atendiendo a las características moleculares de cada tumor. Esto permite tener un atlas cada vez más amplio de cada tumor y clasificar cada vez mejor la enfermedad. De esta forma, por ejemplo, en cáncer de mama se reconocen 8 subtipos que permiten la aplicación de tratamientos específicos dirigidos a alteraciones moleculares concretas, que se denominan Terapias Dirigidas. Y de igual modo en cáncer de colon, pulmón, etc., el tratamiento cada vez más, está basado en Terapias Dirigidas gracias a Biomarcadores. Asimismo están los Anticuerpos monoclonales bioespecificos que llevan dentro un fármaco, entran en el torrente circulatorio y llegan a la célula donde liberan el fármaco que llevan.   Otro pilar importante en el tratamiento actual del Cáncer es la Inmunoterapia, con fármacos inhibidores de antiPD1 y anti CTLA4. No se dirige específicamente a la célula tumoral sino al sistema inmunitario del paciente, para tratar de activar las propias defensas, especialmente los linfocitos T inhibiendo los puntos de control y combatiendo asi el tumor. Otros avances importantes en Inmunoterapia son las Terapias Celulares Avanzadas con células CART y las Terapias de linfocitos infiltrantes del tumor o Terapias TIL que modifican el propio sistema inmune. Otra estrategia en Inmunoterapia son las vacunas basadas en células dendríticas o en virus oncolíticos que cruzan la barrera hematoencefálica y permiten tratar tumores muy agresivos como el gioblastoma.

El problema de todos estos tratamientos es que son efectivos en manera variable en los diferentes tipos de tumores y que no son estrategias que se puedan aplicar a gran escala por su elevado coste y complejidad tecnológica. En estos momentos hay en marcha un Plan Estratégico de Terapias Avanzadas en el Ministerio  de Sanidad, Consumo y Bienestar Social  para su implantación en el Sistema Sanitario en centros de referencia.

 

4. ¿Cómo se controlan los tumores benignos? ¿se pueden convertir en malignos?

En la comunidad científica hay actualmente un cierto debate generado por la común  denominación de Cáncer a entidades con diversos grados de malignidad. La existencia de tantos subtipos de cáncer y con evoluciones tan diferentes, no permite objetivamente desde fuera comparar unos casos y otros y puede generar confusión en la población: entre no darle importancia o sobreestimar el número de casos cáncer y la consiguiente sobreactuación terapéutica. Y con la palabra “tumor” sucede lo mismo pero incluso a mayor escala. Por eso hay que saber muy bien cuales son “los apellidos” del tumor concreto que se haya diagnosticado antes de dar ninguna opinión. La característica fundamental morfológica de un tumor maligno es su capacidad de infiltrar los tejidos adyacentes; esto es lo que lo diferencia de un tumor benigno. Esta diferencia es fundamental de entrada. Ahora bien, un tumor benigno también necesita ser tratado o extirpado según su tamaño, localización etc., y siempre debe estar controlado en el caso que  se decida “observar y esperar”, que puede ser una actitud muy prudente en muchos casos.

Otro tema importante y del que se habla cada vez más es el papel de la inflamación y el cáncer. Actualmente se está desarrollando mucha investigación sobre la relación existente entre la inflamación crónica o patológica y las características de las proteínas que inducen esta transformación maligna como causa de transformación neoplásica y el desarrollo del cáncer. 

Finalmente esta el papel de la microbiota intestinal. Hoy en día ya  sabemos que existe una estrecha relación entre los millones de microorganismos que pueblan nuestro intestino y nuestra salud.  Esta siendo sido un tema de gran interés y desarrollo en estos últimos años. Actualmente ya se sabe que puede influenciar la respuesta a la quimioterapia o incluso estar en el origen del propio tumor o de otras muchas enfermedades ( Alzheimer, esclerosis múltiple etc.. )

 

5. ¿Qué se podría mejorar en la sanidad andaluza y española para luchar contra el cáncer?

La sanidad pública española ofrece buenos medios técnicos para el abordaje del cáncer y la disponibilidad de tratamiento y fármacos es equitativa.   Pienso que debería haber un mayor diálogo  entre la sanidad pública y la privada ya que se complementan y conjuntamente contribuyen a mantener el estado de salud y el bienestar de la población. Una mejor coordinación evitaría costes, pruebas innecesarias y un mayor rendimiento global.

  El nivel de conocimiento y preparación de  los profesionales sanitarios es muy elevado. Existe en términos generales una magnifica formación de especialistas a través del sistema MIR. Pero el Sistema Sanitario no ofrece suficientes incentivos personales ni profesionales ni tampoco un  desarrollo de la carrera profesional, ni unos sueldos adecuados a la capacitación y responsabilidad. El trabajo de los médicos se mantiene gracias a unos altos niveles de vocación profesional.

Masificación de la asistencia. Listas de Espera. Creo que hay que hacer un esfuerzo importante en corregir este problema y poder atender con la intensidad debida cada proceso. En la era en que estamos de Inteligencia Artificial no puede parecer descabellado pensar que unos sistemas de información más adecuados a las necesidades de la población permitirían evitar este problema.       

Pero los medios técnicos y el conocimiento no son suficientes. Hemos de ser capaces de ofrecer una  Atención más personalizada a los pacientes, una relación basada en la transmisión de información veraz y de empatía. El empoderamiento de los pacientes debe venir de la mano de un esfuerzo de información desde los equipos de profesionales sanitarios. Solo así los pacientes serán capaces de tomar unas buenas decisiones,  compartidas con sus profesionales y guiados por ellos. 

 

6. ¿Cuáles son las líneas de investigación actuales más prometedoras?

Las que se dirigen a una mejor caracterización de la Biología Tumoral.  Es el único modo de avanzar. Intentar subdividir tumores con características similares para tratarlos con fármacos más específicos y con menos efectos secundarios. De esta forma se contribuye a ir conformando cada vez con mayor precisión los atlas de los distintos tipos de tumores y por tanto un mejor conocimiento de las causas intrínsecas del cáncer y por qué se producen las metástasis

En esta caracterización de la Biologia Tumoral intervienen la Genómica, la Proteómica, y la Metabolómica. Tenemos que ser capaces de integrar toda esta ingente información de que disponemos para alcanzar una verdadera Medicina de Precisión,  con una mayor oferta de  fármacos y mejorar el tratamiento del Cáncer.

Desarrollar todo el amplio espectro de utilidad de la Biopsia Liquida que permite detectar células tumorales que circulan en el torrente sanguíneo y/o ADN circulante, es decir fragmentos de material genético del tumor que circulan libremente en la sangre. Sus utilidades pueden llegar a permitir el diagnostico precoz del cáncer, detección precoz de las recidivas y monitorizar la eficacia del tratamiento en la enfermedad avanzada.

Avanzar en Inteligencia Artificial que permitirá un mejor aprovechamiento de la tecnología y algoritmos aplicados al diagnostico y el tratamiento del Cáncer. Es necesario seguir avanzando en el análisis de  Datos de la Vida Real (RWE) para una mejor comprensión de la enfermedad y aplicaciones terapéuticas. 

7. Entendemos que el oncólogo debe ser también psicólogo para estos casos, como es la comunicación de un diagnóstico de cáncer y como debería ser? ¿qué suele recomendar a los pacientes?

Muchas veces se ha dicho que el Oncólogo es el mejor Psicólogo del paciente con cáncer. No creo que haga falta llegar a ese extremo. Pero si tenemos que ser capaces de comprender que el paciente tiene depositadas sus expectativas en lo que vamos a comunicarle. La relación médico-paciente es una relación basada en la confianza y no podemos defraudarle.  Creo que necesitamos tener una relación  más empática, una mayor proximidad en la comunicación con el paciente. Tenemos que dar información veraz sobre el proceso de la enfermedad cancerosa con una adaptación progresiva a las necesidades del paciente. Cada paciente, como cada persona, requiere una manera personalizada de recibir la información y esa forma de comunicar diferente es lo que permite un mejor procesamiento de las emociones propias de la enfermedad y su adaptación a la vida.   

 

8. ¿Cómo es su día a día en la lucha por ayudar o tratar a los que luchan contra esta enfermedad?

Me siento una paciente privilegiada por tener los conocimientos que me brinda el ser Oncóloga Médica y estar siendo tratada en un medio hospitalario que conozco a la perfección, que es mi propio ámbito de trabajo.  Ser compañera de los profesionales que me tratan me coloca en una situación de igualdad a la hora de discutir los tratamientos y las pruebas diagnósticas. 

Desde esta filosofía nace la Fundación Actitud frente al Cáncer en octubre de 2014 para proporcionar información a las pacientes con cáncer y formar a las pacientes en el conocimiento del cáncer. Pienso que tendríamos que tratar de equilibrar la situación de asimetría de información que aun existe entre médico y paciente a la hora de enfrentar el diagnóstico y el tratamiento del cáncer.

Es importante tener siempre Esperanza. Pero la Esperanza no debe ser nunca ciega ni tampoco ignorante. Definimos la “Esperanza Activa” como una forma de confiar conociendo el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, los recursos disponibles y  el alcance de la ciencia. Solo así es posible aceptar la enfermedad. De ahí potenciar la formación a pacientes para su   empoderamiento

Desde Actitud frente al Cáncer intentamos aunar el mundo de los Profesionales y el de los Pacientes para un mejor conocimiento mutuo y avanzar juntos. En cada actividad que hacemos desde Fundacion Actitud frente al Cancer nos acompaña el lema “Comunicando Profesionales y Pacientes “. Y esto no puede ser de otro modo ya que cada día recibimos una lección nueva de cada paciente y se aprende mucho. Es realmente un privilegio tener su testimonio personal y contar con su confianza.

Desde Actitud frente al Cáncer potenciamos la Investigación promoviendo estudios de investigación traslacional y campañas de crowdfunding. 

@DraAna Casas y @actitud_cancer

@Dra.Ana Casas               

http://actitudfrentealcancer.org 

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